Entendiendo la Leucemia Linfocítica Crónica o Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas (LLC o LLCP)

La leucemia linfocítica crónica (LLC) y el linfoma linfocítico de células pequeñas (LLCP) son formas de linfoma no Hodgkin de bajo grado (crecimiento lento) que se desarrollan a partir de glóbulos blancos llamados linfocitos. La LLC y el LLCP son básicamente la misma enfermedad, la única diferencia es la ubicación del cáncer primario. En la LLC, las células cancerosas se localizan en el torrente sanguíneo y en la médula ósea (el tejido esponjoso en el interior del hueso). En el LLCP, las células cancerosas se localizan principalmente en los ganglios linfáticos (pequeñas estructuras con forma de frijol que ayudan al organismo a combatir las enfermedades, Figura 1). En muchos casos de LLC y LLCP, las células cancerosas se localizan en el torrente sanguíneo, la médula ósea y los ganglios linfático, en cuyo caso, los términos LLC y LLCP se usan indistintamente.

Figura 1. El sistema linfático (tejidos y órganos que producen, almacenan y transportan glóbulos blancos) y los ganglios linfáticos.

Síntomas, estadificación y procedimientos diagnósticos

Muchos pacientes con LLC o LLCP viven durante años sin ningún síntoma evidente. Es posible que se detecte la enfermedad durante análisis de sangre o exámenes físicos de rutina. Otros pacientes pueden tener síntomas que los obligan a consultar al médico y las pruebas pueden derivar en el diagnóstico de LLC o LLCP. Los síntomas dependen de la localización del tumor y pueden ser leves.

Los síntomas menos frecuentes suelen estar relacionados con el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos o el bazo, y pueden causar molestias y la sensación de estar satisfecho después de comer pequeñas cantidades.

La mayoría de los casos de LLC y LLCP se diagnostican basándose en los resultados anormales de los análisis de sangre en personas que no tienen síntomas de la enfermedad. El médico también podría sospechar que un paciente tiene LLC o LLCP debido a los síntomas notificados o a los resultados de los exámenes físicos. Por lo general, se utilizan las siguientes pruebas para confirmar el diagnóstico:

• Hemograma completo con diferencial, prueba en la que se mide la cantidad de las diferentes células sanguíneas. El diagnóstico de la LLC se caracteriza por un recuento elevado de linfocitos y, en ocasiones, por niveles bajos de eritrocitos y plaquetas.
• Examen hematopatológico de frotis de sangre y, en ocasiones es necesarion obtener una biopsia de médula ósea.
• Inmunofenotipificación de los linfocitos (un tipo de glóbulo blanco) en la sangre y los ganglios linfáticos. En estas pruebas se utilizan sustancias químicas o colorantes para saber si hay determinadas proteínas en el exterior de la célula (proteínas de la superficie celular). Esta información distingue a la LLC de otros tipos de leucemia o linfoma. Los marcadores clásicos presentes en la LLC y LLCP son CD5, CD19, CD23 y expresión débil de CD20.
• Examen histopatológico de una biopsia de ganglios linfáticos (necesaria para el diagnóstico de LLCP si la citometría de flujo de la sangre no proporciona información suficiente).

El tratamiento depende de la intensidad de los síntomas. Cuando los pacientes no presentan o tienen pocos síntomas, los médicos pueden decidir monitorear al paciente sin tratar la enfermedad. Este enfoque se denomina vigilancia activa, también conocida como espera en observación. En este caso, el estado general de salud y la enfermedad del paciente se controlan mediante visitas periódicas que pueden incluir análisis de laboratorio (como hemograma completo) y otros exámenes físicos (como control de inflamaciones). En ocasiones, los pacientes presentan síntomas debidos a un recuento bajo de glóbulos rojos (anemia). Si los pacientes empiezan a presentar síntomas o signos de progresión de la enfermedad, se prescribe el tratamiento. No se ha demostrado que el tratamiento antes de demostrar síntomas prolongue la vida de los pacientes, por lo que es importante prolongar al máximo el tiempo sin tratamiento de la LLC retrasando el tratamiento hasta que sea necesario. Esto significa que muchos pacientes nunca necesitarán tratamiento para la LLC.

Primer Tratamiento Después del Diagnóstico

En la actualidad, existen muchas opciones de tratamiento de primera línea (inicial) para la LLC o el LLCP. Los tratamientos pueden diferir en la presencia de ciertas mutaciones [cambios permanentes en el ADN (ácido desoxirribonucleico, la molécula que porta la información genética dentro de la célula)]. Un oncólogo (médico especializado en el tratamiento del cáncer) o hematólogo (médico especializado en el tratamiento de cánceres de la sangre y otros trastornos sanguíneos) realizará una serie de pruebas para confirmar el diagnóstico de una persona y decidir sobre el tratamiento adecuado, si es necesario. La edad del paciente, su estado de salud y los beneficios frente a los efectos secundarios del tratamiento también se tienen en cuenta a la hora de tomar decisiones terapéuticas.

Medicamentos y combinaciones más nuevas han demostrado funcionar de forma excelente en pacientes con todo tipo de características de la enfermedad. Los tratamientos para la LLC y el LLCP recién diagnosticados son:

Tratamientos dirigidos (fármacos dirigidos contra las moléculas que utilizan las células cancerosas para crecer y diseminarse). Entre estos figuran inhibidores de proteínas que intervienen en la señalización celular y el crecimiento de quinasas (como acalabrutinib, zanubrutinib e ibrutinib) y el inhibidor de BCL-2 (venetoclax). Los pacientes que soliciten información sobre el tratamiento dirigido y la inmunoterapia deben consultar la hoja informativa Inmunoterapia y otros tratamientos dirigidos en el sitio web de la Fundación (lymphoma.org/publications).

Inmunoterapia (fármacos que ayudan al sistema inmunitario del organismo a combatir el cáncer), incluidos anticuerpos monoclonales (una proteína fabricada en el laboratorio que se une a las células cancerosas y ayuda al sistema inmunitario a destruirlas) como obinutuzumab (Gazyva) y rituximab (Rituxan).

Quimioterapia (fármacos que detienen el crecimiento o destruyen las células cancerosas).

Quimioinmunoterapia, que es una combinación de quimioterapia (fármacos que detienen el crecimiento de las células cancerosas o las destruyen) con inmunoterapia (fármacos que utilizan el sistema inmunitario del organismo para combatir el cáncer), como FCR (fludarabina [Fludara], ciclofosfamida [Cytoxan], rituximab [Rituxan]), GC (obinutuzumab [Gazyva] y clorambucilo [Leukeran]), y BR (bendamustina [Belrapzo/Bendeka/Treanda] y  rituximab [Rituxan]).

En la actualidad, se están evaluando en estudios clínicos muchos tratamientos nuevos (también denominados medicamentos en investigación) y combinaciones para pacientes con LLC o LLCP, ya sea con diagnóstico reciente o previo. Los resultados de estos estudios clínicos pueden mejorar o cambiar el tratamiento de referencia actual (el tratamiento adecuado que es ampliamente utilizado por los profesionales de la salud y aceptado por los expertos médicos). En la Tabla 3 (a continuación) se indican algunos de estos medicamentos en investigación a los que se puede acceder a través de un estudio clínico. Para obtener más información sobre los estudios clínicos, consulte la publicación Comprender los estudios clínicos en el sitio web de la Fundación en lymphoma.org/publication (Tabla 3).

Tabla 3. Medicamentos en Fase de Investigación para la LLC o el LLCP Recidivante o Resistente Recién Diagnosticado

Los estudios clínicos son esenciales para identificar medicamentos eficaces y determinar las dosis óptimas para el tratamiento de pacientes con linfoma. Los estudios clínicos no son un “último recurso” para los pacientes. Todos los medicamentos disponibles en la actualidad han tenido que ser probados en estudios clínicos antes de que fueran aprobados para uso general, así como todos los tratamientos nuevos y emergentes. Hay cuatro tipos o fases principales de estudios clínicos. La fase se basa en el objetivo del estudio y en la cantidad de participantes.

Fase I

• Identificar una dosis segura de un nuevo medicamento
• Decidir sobre un horario de dosificación para el medicamento
• Conocer los efectos secundarios relacionados con la terapia

Fase II

• Saber si un nuevo tratamiento es eficaz contra cierto tipo de cáncer a la dosis determinada en la Fase I
• Confirmar y obtener más información sobre los efectos secundarios identificados en la Fase I

Fase III

• Comparar el nuevo tratamiento o el nuevo uso de un tratamiento existente con los tratamientos estándar actuales
• Obtener información detallada sobre qué tan bien funciona el tratamiento y sobre los tipos y la gravedad de los efectos secundarios que causa

Fase IV

• Analizar la seguridad y la eficacia a largo plazo que tienen lugar después de que la FDA haya aprobado un nuevo tratamiento y que esté disponible para el público.

Los pacientes interesados en participar en un estudio clínico deben leer la hoja informativa Comprender los estudios clínicos en el sitio web de la Fundación (visite lymphoma.org/ publications), y el Formulario de solicitud de estudios clínicos en lymphoma.org, hablar con su médico o comunicarse con la Línea de ayuda de la Fundación para realizar la búsqueda individualizada de un estudio clínico al (800) 500-9976 o por correo electrónico a [email protected].

Enfermedad Residual Mínima

La enfermedad residual mínima (ERM), también conocida como enfermedad residual medible, se refiere al pequeño número de células cancerosas que queda en el organismo tras la finalización del tratamiento. Normalmente, la prueba de ERM detectan las células cancerosas que permanecen en la sangre o la médula ósea. La prueba de ERM suele realizarse en estudios clínicos. Al utilizar métodos de laboratorio muy sensibles, se puede detectar una célula cancerosa entre 1 000 000 de células sanguíneas sanas. Una prueba de ERM negativa significa que no se detectan células cancerosas dentro de la sensibilidad del método utilizado. La prueba de ERM se utiliza principalmente como marcador de pronóstico (predice la evolución probable de la enfermedad) y aporta información útil sobre el resultado a largo plazo después del tratamiento. El valor pronóstico (la capacidad para predecir qué tan bien evolucionará el paciente) de la ERM puede depender del tratamiento que este esté recibiendo.

Los estudios han descubierto que, con ciertos tratamientos de LLC, los pacientes con niveles más bajos de ERM (con menos células cancerosas después de completar el tratamiento) tienen una remisión más prolongada. Los pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK) (un tipo de fármaco que actúa al bloquear una proteína específica llamada BTK, que las células cancerosas utilizan para sobrevivir y diseminarse) pueden no alcanzar un estado de ERM negativo. Sin embargo, la respuesta al tratamiento puede durar mucho tiempo y mantener la enfermedad controlada durante muchos años. Por este motivo, tener una ERM detectable no significa necesariamente que la enfermedad haya presentado recidiva (relapso o recaída) o resistencia. Esto le ayudará a tomar decisiones individualizadas para su caso. En estudios más recientes se está investigando si la ERM no detectable puede dar lugar a un ciclo más corto de tratamiento para los pacientes. Hay que alentar a los pacientes a que hablen de la ERM con su médico o con un médico especializado en LLC o LLCP. Si su médico decide analizar la ERM, es importante que le explique cuál es su estado de ERM y lo que significa.

Sobrevivencia

Como sobreviviente de cáncer, es importante que ponga en práctica el autocuidado con frecuencia para restablecer su bienestar físico y emocional. Adoptar rutinas de autocuidado le ayudará a recargar energía y mantenerse sano. Hable con su equipo médico sobre la elaboración de un plan de bienestar que le ayude a mantenerse física y emocionalmente sano y a mejorar su estado de ánimo. Considere las siguientes sugerencias:

• Esté atento a su salud. Preséntese a todas sus citas médicas y tome los medicamentos según lo prescrito.
• Ejercicio. Manténgase activo con periodos cortos de ejercicio diario (camine, trote o monte en bicicleta durante 30 minutos). Si no es posible, suba las escaleras en lugar de tomar el ascensor o estacione más lejos de lo habitual.
• Coma bien. Incluya frutas y verduras en sus comidas y mantenga una alimentación equilibrada.
• Reduzca los factores de riesgo. Deje de fumar y reduzca el consumo de alcohol.
• Duerma. Intente dormir 7 horas por la noche o hacer siestas cuando sea necesario.
• Descanse. La meditación, la respiración profunda y los estiramientos pueden ayudarle a relajarse y reducir el estrés.
• Escriba. Llevar un diario de pensamientos y sentimientos puede ayudarle a desprenderse de preocupaciones y miedos.

Consulte la hoja informativa de la Serie Sobrevivencia de la Fundación en el sitio web de la Fundación, lymphoma.org/publication, para obtener más información.

Cuidadores

Hay muchas maneras de ayudar a un ser querido con linfoma, como se indica a continuación:

• Esté presente. Lo más importante que puede hacer un cuidador acompañante es “estar.”
• Esté preparado. Hable con el equipo de atención médica para saber cuáles deben ser las expectativas a lo largo del tratamiento, cómo manejar los síntomas y cuándo pedir ayuda.
• Escuche. Cada persona pide ayuda de maneras diferentes, de manera verbal (con palabras) y no verbal, y algunas pueden necesitar más consuelo, mientras que otras están más orientadas a la acción.
• Evite actuar como “animador”. No ignore los sentimientos negativos de su ser querido (como tristeza, ira o preocupación).
• Organice la ayuda. Precipitarse a ayudar de pronto tras el diagnóstico puede dificultar el manejo de la situación y crear una tensión improductiva.
• Configure el acceso remoto con la computadora y/o el teléfono. Esto es útil para la comunicación periódica con su ser querido.
• Ofrezca llevarlo. Esto es importante para las personas con movilidad reducida o recursos limitados.
• Tome notas. Si acude a citas, escriba el plan del médico, los medicamentos, los posibles efectos secundarios y otra información relevante.

Se recomienda a los pacientes y a sus cuidadores que conserven copias de todas las historias clínicas. Esto incluye los resultados de las pruebas, así como información sobre los tipos, cantidades y duración de todos los tratamientos recibidos. Las historias clínicas son importantes para hacer un seguimiento de los efectos secundarios del tratamiento o de las posibles recidivas de la enfermedad.

Consulte la hoja informativa de Cuidadores en el sitio web de la Fundación en lymphoma.org/publication para obtener más información.

• ¿Cuál es mi diagnóstico exacto? ¿Qué subtipo de linfoma tengo? ¿Puedo obtener una copia del informe del patólogo?
• ¿Cuál es el estadio de mi enfermedad? ¿En qué zona del cuerpo se localiza específicamente?
• ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento? ¿Qué me recomienda y por qué? ¿Elegir un tratamiento me impediría recibir un tipo diferente de tratamiento en un momento posterior? ¿Cómo se administran los diferentes tratamientos?
• ¿Necesito más de un tipo de tratamiento?
• ¿Cuál es el objetivo del tratamiento? ¿Cuáles son los beneficios esperados de cada tipo de tratamiento?
• ¿Es adecuado el análisis de ERM para mi tipo de linfoma?
• ¿Cómo sabremos si la terapia está funcionando? ¿Qué pruebas necesitaré para determinar si el tratamiento está funcionando y con qué frecuencia tendré que hacerme pruebas?
• ¿Cuánto dura el tratamiento?
• ¿Qué probabilidades hay de que el tratamiento tenga éxito?
• ¿Qué es un estudio clínico? ¿Hay estudios clínicos disponibles que estén estudiando nuevos tratamientos para mi tipo de linfoma? ¿Un estudio clínico sería adecuado para mí? ¿Cómo me beneficiaría? ¿Hay alguna desventaja por participar en un estudio clínico?
• ¿Con quién debo hablar en relación con cualquier pregunta que pueda tener sobre la asistencia financiera y la cobertura de seguro? ¿Cuánto costará el tratamiento? ¿Cuáles serán los gastos que deberé pagar de mi bolsillo?
• ¿Podré trabajar durante el tratamiento? ¿Podré conducir o tomar transporte público durante el tratamiento?
• ¿Debo ocuparme de otros problemas médicos o dentales antes de iniciar el tratamiento?