Entendiendo el Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central

El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) es una forma agresiva de linfoma no Hodgkin (LNH) en la que las células malignas (cancerosas) se encuentran únicamente en el SNC (cerebro y médula espinal). El linfoma primario del SNC puede comenzar en el encéfalo, la médula espinal, las meninges (láminas de tejido que protegen el SNC) o el ojo. Cuando el linfoma comienza en otras partes del cuerpo y se extiende al SNC, se denomina linfoma secundario del SNC. En más del 95 % de los pacientes con linfoma primario del SNC, el cáncer comienza en los glóbulos blancos (células que ayudan al organismo a combatir las infecciones y el cáncer) llamados células B.

Se desconoce la causa del linfoma primario del SNC, pero el debilitamiento del sistema inmunitario (por ejemplo, las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida] o los pacientes que se han sometido a un trasplante de órganos) pueden tener mayor riesgo de padecer la enfermedad. Tener uno o más de estos factores de riesgo no significa que una persona vaya a desarrollar linfoma primario del SNC. La mayoría de las personas con diagnóstico de linfoma primario del SNC nunca han estado expuestas a factores de riesgo claramente conocidos.

Síntomas, Estadificación y Procedimiento Diagnóstico

Los síntomas del linfoma del SNC dependen de la parte del SNC afectada. Pueden aparecer repentinamente o desarrollarse con el tiempo, y pueden incluir:

La identificación temprana de los síntomas y el diagnóstico del linfoma del SNC son importantes, seguidos de un inicio rápido del tratamiento para corregir los déficit neurológicos (problemas en las funciones corporales debidos a daños en el cerebro, la médula espinal o los nervios) y mejorar los resultados del tratamiento (qué tan bien responderá el paciente). Luego del diagnóstico, se realizan pruebas para averiguar qué partes del SNC están afectadas y determinar si hay cáncer en otras partes del cuerpo. Entre ellas se pueden encontrar las siguientes:

Subtipos

El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) representa hasta el 95 % de los casos de linfoma primario del SNC en adultos, y entre el 49 y el 70 % de los casos en niños y adolescentes. El subtipo de LDCBG puede afectar al pronóstico de un paciente (lo bien que lo hará un paciente con el tratamiento habitual [el tratamiento adecuado utilizado ampliamente por los profesionales médicos y aceptado por los expertos en medicina]) y a las opciones de tratamiento. La mayoría de los casos de LDCBG no pertenecen a un subtipo específico y se denominan LDCBG sin especificar (SE). Los diferentes tipos de LDLBG-SE se denominan en función de su célula de origen (la célula normal que originó el cáncer) e incluyen:

Linfocito B de centro germinal (BCG)

El subtipo más frecuente en el LDCBG sistémico. Los pacientes con el subtipo BCG pueden tener una mejor respuesta a la quimioterapia convencional y, en consecuencia, el BCG se asocia a mejores resultados clínicos.

Linfocito B activado (ABC)

Menos sensible a la quimioterapia que a GCB en pacientes con LDCBG sistémico y asociado a peores resultados clínicos en el LDCBG sistémico. Este subtipo es más frecuente en los pacientes con linfoma primario del SNC. No está tan claro cómo afecta a los resultados clínicos en comparación con el linfoma primario del SNC.

Otros subtipos menos frecuentes de linfoma primario del SNC son el linfoma folicular, el linfoma de la zona marginal, el linfoma de células del manto, la leucemia linfocítica crónica o linfoma linfocítico de células pequeñas, el linfoma de Burkitt y el linfoma periférico de células T.

Primer Tratamiento Después del Diagnóstico

Hasta mediados del decenio de 1990, la radioterapia era el tratamiento habitual de los pacientes con linfoma del SNC. Hoy en día, la quimioinmunoterapia, que es una combinación (dos o más fármacos que se administran al mismo tiempo) de quimioterapia (fármacos que detienen el crecimiento de las células cancerosas o las destruyen) con inmunoterapia (fármacos que utiliza el sistema inmunitario del organismo para combatir el cáncer) es la terapia recomendada para la mayoría de los pacientes como tratamiento de inducción (inicial). El régimen de combinación más común es una dosis alta de metotrexato con un anticuerpo monoclonal (una proteína producida en el laboratorio que se une a las células cancerosas y ayuda al sistema inmunitario a destruirlas), rituximab (Rituxan). En ocasiones, se administra en combinación con otros quimioterapéutico, como citarabina (Cytosar), vincristina (Oncovin), procarbazina (Matulane), ifosfamida (Ifex), tiotepa (Tepadina) o temozolomida (Temodar).

El tratamiento inicial suele ir seguido de otros regímenes o tratamientos de consolidación (tratamientos administrados una vez que el cáncer ha desaparecido después del tratamiento inicial para destruir todas las células cancerosas que puedan quedar en el organismo), a fin de reducir el riesgo de recidiva. Estas terapias de consolidación incluyen:

Quimioterapia en dosis altas sola, como citarabina (Cytosar) o en combinación con etopósido (Etopophos, Toposar).

Quimioterapia de consolidación con un régimen basada en tiotepa (preferida en el linfoma primario del SNC frente a BEAM), carmustina (BiCNU), citarabina (Cytosar), melfalán y etopósido (Etopophos, Toposar) (BEAM).

• Radioterapia cerebral total. Este tipo de radioterapia rara vez se utiliza en pacientes mayores de 65 años debido a complicaciones neurológicas permanentes y progresivas (por ejemplo, pérdida de memoria, problemas de equilibrio o coordinación muscular).

Linfoma del SNC Recidivante o Resistente

Algunos pacientes con linfoma del SNC responderán al tratamiento inicial y entrarán en remisión (desaparición de signos y síntomas de la enfermedad). En otros casos, la enfermedad puede recidivar o hacerse resistente (no responde al tratamiento). En estos pacientes, diferentes terapias pueden mejorar los resultados del tratamiento.

Muchos tratamientos (también denominados fármacos en investigación) se están evaluando actualmente en estudios clínicos (un tipo de estudio de investigación en el que se evalúa la eficacia de nuevos tratamientos) en pacientes con linfoma primario del SNC. Los resultados de estos estudios clínicos pueden mejorar o modificar el tratamiento de referencia actual. En la tabla a continuación se indican algunos de estos medicamentos en investigación a los que se puede acceder a través de un estudio clínico.

Tabla 1. Tratamientos en Investigación Para el Linfoma Primario del SNC en Estudios Clínicos de Fase 2 o 3.

Agente (medicamento)	Clase (Tipo de tratamiento)	Afección
Abemaciclib (Verzenio)	Terapia dirigida; inhibidor de CKD	LPSNC R/R
Acalabrutinib (Calquence)	Terapia dirigida; inhibidor de BTK	LPSNC R/R
Copanlisib (Aliqopa)	Terapia dirigida; inhibidor de PI3K	LPSNC R/R
Emavusertib (CA4948)	Terapia dirigida; inhibidor de IRAK4	LPSNC R/R
GLPG5101 (19CP02)	Linfocito T-CAR autólogo; anti-CD19	LPSNC R/R
Nivolumab (Opdivo)	Inmunoterapia; inhibidor del punto de control inmunitario; anti-PD-1	LPSNC no tratado y LPSNC R/R
Obinutuzumab (Gazyva)	Inmunoterapia; anticuerpo monoclonal, anti-CD20	LPSNC no tratado
Orelabrutinib (ICP022)	Terapia dirigida; inhibidor de BTK	LPSNC no tratado y LPSNC R/R
Paxalisib (GDC-0084)	Terapia dirigida; inhibidor de PI3K/mTOR	LPSNC no tratado
Pembrolizumab (Keytruda)	Inmunoterapia; inhibidor del punto de control inmunitario; anti-PD-1	LPSNC R/R
Sintilimab (Tyvyt)	Inmunoterapia; inhibidor del punto de control inmunitario; anti-PD-1	LPSNC R/R
Tafasitamab (Monjuvi)	Inmunoterapia, anticuerpo monoclonal, anti CD19	LPSNC no tratado y LPSNC R/R
Tirabrutinib (ONO4059)	Terapia dirigida; inhibidor de BTK	LPSNC no tratado y LPSNC R/R
Varlilumab (CDX-1127)	Inmunoterapia; anticuerpo monoclonal, anti-CD27	LPSNC R/R
Zamtocabtagene autoleucel (MB-CART2019.1)	Terapia de células T-CAR; anti-CD19 y anti-CD20	LPSNC R/R
Zanubrutinib (Brukinsa)	Terapia dirigida; inhibidor de BTK	LPSNC no tratado y LPSNC R/R

Las opciones de tratamiento pueden cambiar a medida que se descubren nuevos tratamientos y se mejoran los actuales. Debido a que actualmente la investigación científica evoluciona constan-temente, es importante que los pacientes consulten a su médico o a la Fundación para conocer las novedades recientes del tratamiento. También es muy importante que los pacientes consulten a un especialista para aclarar cualquier duda.

¿Cómo Abogar a Sí Mismo?

Promoverse a sí mismo y ser un participante activo en las decisiones de atención médica puede ser una experiencia positiva. Puede ayudar a los pacientes a recuperar la sensación de control que pueden haber perdido tras el diagnóstico de linfoma asegurándose de que reciben la mejor asistencia. Los pacientes y cuidadores deben recordar que son aliados en su plan de tratamiento.

• No tenga miedo de hacer preguntas a los médicos o enfermeros sobre su atención. Un paciente educado que haga preguntas no es “ser un reto para su médico” (ni es “un paciente difícil”).
• Obtenga más información sobre el linfoma solicitándole información a su médico y visitando sitios de redes confiables, como el de la Fundación en www.lymphoma.org.
• Aproveche la asesoría, los grupos de apoyo, la consejería nutricional, las clases de acondicionamiento físico, las artes expresivas y otros servicios que se ofrecen en el consultorio médico, centro oncológico u hospital.
• Considere la posibilidad de unirse a la Red de Apoyo para Linfomas de la Fundación, un programa nacional de apoyo entre pares que relaciona a pacientes y cuidadores con personas que han tenido experiencias similares. Para obtener información sobre el programa, llame al (800) 500-9976 o envíe un correo electrónico a [email protected].
• Por último, es importante que los pacientes no tengan miedo de hablar con el equipo de atención médica sobre cuestiones no médicas como el transporte, las finanzas, los seguros, el tratamiento o tomarse tiempo libre y el cuidado de niños. Hay enfermeros, asistentes sociales y auxiliares médicos que pueden proporcionar apoyo y recursos para ayudar.

Los estudios clínicos son esenciales para identificar medicamentos eficaces y determinar las dosis óptimas para el tratamiento de pacientes con linfoma. Los estudios clínicos no son un “último recurso” para los pacientes. Todos los medicamentos disponibles en la actualidad han tenido que ser probados en estudios clínicos antes de que fueran aprobados para uso general, así como todos los tratamientos nuevos y emergentes. Hay cuatro tipos o fases principales de estudios clínicos. La fase se basa en el objetivo del estudio y en la cantidad de participantes.

Los pacientes interesados en participar en un estudio clínico deben leer la hoja informativa Comprender los estudios clínicos en el sitio web de la Fundación (visite lymphoma.org/ publications), y el Formulario de solicitud de estudios clínicos en lymphoma.org, hablar con su médico o comunicarse con la Línea de ayuda de la Fundación para realizar la búsqueda individualizada de un estudio clínico al (800) 500-9976 o por correo electrónico a [email protected].

Sobrevivencia

Como sobreviviente de cáncer, es importante que ponga en práctica el autocuidado con frecuencia para restablecer su bienestar físico y emocional. Adoptar rutinas de autocuidado le ayudará a recargar energía y mantenerse sano. Hable con su equipo médico sobre la elaboración de un plan de bienestar que le ayude a mantenerse física y emocionalmente sano y a mejorar su estado de ánimo. Considere las siguientes sugerencias:

• Esté atento a su salud. Preséntese a todas sus citas médicas y tome los medicamentos según lo prescrito.
• Ejercicio. Manténgase activo con periodos cortos de ejercicio diario (camine, trote o monte en bicicleta durante 30 minutos). Si no es posible, suba las escaleras en lugar de tomar el ascensor o estacione más lejos de lo habitual.
• Coma bien. Incluya frutas y verduras en sus comidas y mantenga una alimentación equilibrada.
• Reduzca los factores de riesgo. Deje de fumar y reduzca el consumo de alcohol.
• Duerma. Intente dormir 7 horas por la noche o hacer siestas cuando sea necesario.
• Descanse. La meditación, la respiración profunda y los estiramientos pueden ayudarle a relajarse y reducir el estrés.
• Escriba. Llevar un diario de pensamientos y sentimientos puede ayudarle a desprenderse de preocupaciones y miedos.

Consulte la hoja informativa de la Serie Sobrevivenciadela Fundación en el sitio web de la Fundación, lymphoma.org/publication, para obtener más información.

Cuidadores

Hay muchas maneras de ayudar a un ser querido con linfoma, como se indica a continuación:

• Esté presente. Lo más importante que puede hacer un cuidador acompañante es “estar.”
• Esté preparado. Hable con el equipo de atención médica para saber cuáles deben ser las expectativas a lo largo del tratamiento, cómo manejar los síntomas y cuándo pedir ayuda.
• Escuche. Cada persona pide ayuda de maneras diferentes, de manera verbal (con palabras) y no verbal, y algunas pueden necesitar más consuelo, mientras que otras están más orientadas a la acción.
• Evite actuar como “animador”. No ignore los sentimientos negativos de su ser querido (como tristeza, ira o preocupación).
• Organice la ayuda. Precipitarse a ayudar de pronto tras el diagnóstico puede dificultar el manejo de la situación y crear una tensión improductiva.
• Configure el acceso remoto con la computadora y/o el teléfono. Esto es útil para la comunicación periódica con su ser querido.
• Ofrezca llevarlo. Esto es importante para las personas con movilidad reducida o recursos limitados.
• Tome notas. Si acude a citas, escriba el plan del médico, los medicamentos, los posibles efectos secundarios y otra información relevante.

Se recomienda a los pacientes y a sus cuidadores que conserven copias de todas las historias clínicas. Esto incluye los resultados de las pruebas, así como información sobre los tipos, cantidades y duración de todos los tratamientos recibidos. Las historias clínicas son importantes para hacer un seguimiento de los efectos secundarios del tratamiento o de las posibles recidivas de la enfermedad.

Consulte la hoja informativa de Cuidadores en el sitio web de la Fundación en lymphoma.org/publication para obtener más información.

• ¿Cuál es mi diagnóstico exacto? ¿Qué subtipo de linfoma tengo? ¿Puedo obtener una copia del informe del patólogo?
• ¿Cuál es el estadio de mi enfermedad? ¿En qué zona del cuerpo se localiza específicamente?
• ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento? ¿Qué me recomienda y por qué? ¿Elegir un tratamiento me impediría recibir un tipo diferente de tratamiento en un momento posterior? ¿Cómo se administran los diferentes tratamientos?
• ¿Necesito más de un tipo de tratamiento?
• ¿Cuál es el objetivo del tratamiento? ¿Cuáles son los beneficios esperados de cada tipo de tratamiento?
• ¿Es adecuado el análisis de ERM para mi tipo de linfoma?
• ¿Cómo sabremos si la terapia está funcionando? ¿Qué pruebas necesitaré para determinar si el tratamiento está funcionando y con qué frecuencia tendré que hacerme pruebas?
• ¿Cuánto dura el tratamiento?
• ¿Qué probabilidades hay de que el tratamiento tenga éxito?
• ¿Qué es un estudio clínico? ¿Hay estudios clínicos disponibles que estén estudiando nuevos tratamientos para mi tipo de linfoma? ¿Un estudio clínico sería adecuado para mí? ¿Cómo me beneficiaría? ¿Hay alguna desventaja por participar en un estudio clínico?
• ¿Con quién debo hablar en relación con cualquier pregunta que pueda tener sobre la asistencia financiera y la cobertura de seguro? ¿Cuánto costará el tratamiento? ¿Cuáles serán los gastos que deberé pagar de mi bolsillo?
• ¿Podré trabajar durante el tratamiento? ¿Podré conducir o tomar transporte público durante el tratamiento?
• ¿Debo ocuparme de otros problemas médicos o dentales antes de iniciar el tratamiento?