Entendiendo el Linfoma Foliculara

Síntomas, Estadificación y Procedimiento Diagnóstico

Normalmente, los pacientes con LF no presentan síntomas evidentes de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Los pacientes suelen tener solo un ganglio linfático agrandado que el médico examina o detecta por casualidad en un estudio de imagen.por imágenes La mayoría de los pacientes con LF tienen 55 años o más cuando este se diagnostica.

Para hacer un diagnóstico definitivo de LF, los médicos deben obtener una muestra del ganglio linfático afectado. Este procedimiento se denomina biopsia. La biopsia suele ser estudiada por un patólogo (médico que se especializa en el diagnóstico de enfermedades mediante el estudio de las células de los líquidos corporales y muestras de tejidos de un paciente) y preferiblemente un hematopatólogo (un patólogo que haya recibido capacitación adicional en el diagnóstico de cánceres de la sangre, incluido el linfoma) que tenga experiencia en el diagnóstico de linfoma. Es importante determinar el grado (nivel de linfocitos grandes presentes en los ganglios linfáticos afectados) y si el linfoma se ha diseminado (estadificación) y hasta dónde para definir el mejor tratamiento para cada paciente.

Para la estadificación, se utilizan los resultados de las diferentes pruebas (como biopsias y exploraciones) a fin de determinar la gravedad de la enfermedad y el tratamiento adecuado. En el LF se utiliza el sistema de estadificación de Lugano, que se muestra en la Figura 2 a continuación. Este sistema clasifica el LF en estadios I (enfermedad limitada) a IV (enfermedad avanzada), basándose en si la enfermedad se limita a un solo grupo de ganglios linfáticos, si se ha diseminado a otros ganglios linfáticos o si ha llegado a la médula ósea (el tejido esponjoso del interior de los huesos) u otros órganos (como el hígado o los pulmones). Dado que el LF es una enfermedad indolente y podría no causar síntomas inicialmente, a menudo está avanzado (estadios III o IV) cuando se diagnostica. Para obtener más información sobre el diagnóstico y estadificación de la enfermedad, consulte la guía Conocer el linfoma y el LLC en la página web de la Fundación (visite lymphoma.org/publications).

Para predecir el diagnóstico(qué tan bien estará el paciente) de un paciente con LF, los médicos suelen utilizar una puntuación denominada Índice pronóstico internacional para el linfoma folicular (FLIPI, por sus siglas en inglés). La puntuación FLIPI determina el nivel de riesgo de cada paciente y predice la probabilidad de sobrevivencia basándose en factores como la edad y la cantidad de ganglios linfáticos afectados. Tenga en cuenta que no hay dos pacientes iguales y que las estadísticas solo pueden predecir cómo evolucionará un grupo grande de pacientes (no lo que le ocurrirá a un paciente en particular). El médico más familiarizado con la situación del paciente es el más indicado para interpretar estas estadísticas, comprender en qué tan bien se aplican y responder todas las preguntas que usted pueda tener.

Figura 2. Estadificación del LNH según el sistema de Lugano. El sistema Lugano clasifica el LNH de estadios I (enfermedad limitada) a IV (enfermedad avanzada), según si el cáncer se limita a un solo grupo de ganglios linfáticos, si se ha diseminado a otros ganglios linfáticos o si ha llegado a la médula ósea (el tejido esponjoso del interior de los huesos) o a otros órganos (como el hígado o los pulmones).

Subtipos

Los subtipos más frecuentes de LF son:

LF clásico: El LF clásico es el subtipo más frecuente (85 %) de LF e incluye los clasificados previamente como grados 1, 2 o 3A. Este tipo de LF se caracteriza por una mutación genética (cambio permanente) en el ADN (ácido desoxirribonucleico, la molécula que transporta la información genética) denominada translocación, donde un cromosoma (una estructura formada por ADN y proteínas presentes en el interior de la célula) se rompe y parte de este se reacopla a otro cromosoma.

Linfoma folicular de linfocitos B grandes: El LF de grado 3B se denomina linfoma folicular de linfocitos B grandes. Este subtipo es muy raro entre los linfomas foliculares.

Linfoma folicular de tipo pediátrico: El linfoma folicular de tipo pediátrico es un tipo infrecuente de LF que afecta principalmente a niños y adolescentes. Es indolente y casi siempre se manifiesta como una enfermedad de bajo grado (estadios I a II). Este tipo de LF suele ser localizado y a menudo se manifiesta como un ganglio linfático de tamaño aumentado, indoloro y aislado en la cabeza o cuello. Tiene una elevada tasa de curación y un riesgo insignificante de recaída (reaparición después del tratamiento) o transformación (transformación en un tipo de linfoma de crecimiento rápido).

Linfoma transformado: En algunos pacientes (alrededor del 2 al 3 % al año), el LF puede transformarse en un tipo más agresivo de linfoma, más comúnmente LDLBG. Este linfoma transformado suele ser más agresivo y habitualmente requiere un tratamiento más intensivo. Este cambio se caracteriza por un aumento de la cantidad de células cancerosas de LDLBG en el ganglio linfático afectado, lo que modifica el aspecto folicular del cáncer. El riesgo de desarrollar un linfoma transformado aumenta cada año desde el momento del diagnóstico hasta aproximadamente 10 años después, momento a partir del cual las transformaciones se tornan raras. Para obtener más información sobre los linfomas transformados, consulte la guía Otros linfomas de linfocitos B agresivos en el sitio web de la Lymphoma Research Foundation (visite lymphoma.org/publications).

Si los pacientes no presentan o tienen muy pocos síntomas (incluidos aquellos con enfermedad en estadios avanzados), los médicos pueden recomendar no tratar la enfermedad de inmediato. Este enfoque se conoce como vigilancia activa (también conocida como “espera en observación” u “observación”). Los pacientes tratados con vigilancia activa tienen resultados de sobrevivencia similares a los tratados al principio de la enfermedad. En este caso, se vigila a los pacientes mediante exámenes físicos periódicos (para comprobar la presencia de adenopatías) o estudios por imágenes periódicos (como tomografías computarizadas [TC]). Para obtener más información sobre la vigilancia activa, consulte la hoja informativa Vigilancia activa en el sitio web de la Fundación (visite lymphoma.org/ publications). Si los pacientes empiezan a presentar síntomas o signos de progresión de la enfermedad, se inicia el tratamiento.

Primer Tratamiento Después del Diagnóstico

Existen varias opciones terapéuticas de primera línea para el LF, según la gravedad de los síntomas y la velocidad de crecimiento del cáncer. Los tratamientos del LF son:

Radioterapia (utiliza radiación de alta energía para destruir las células cancerosas). La radiación por sí sola puede proporcionar remisión duradera (desaparición de signos de la enfermedad y los síntomas de cáncer) en algunos pacientes con enfermedad en estadio temprano.

Quimioinmunoterapia (combinación de quimioterapia [fármacos que detienen el crecimiento de las células cancerosas o las eliminan] con anticuerpos monoclonales [una proteína producida en el laboratorio que se une a las células cancerosas y ayuda al sistema inmunitario a destruirlas]). Los anticuerpos monoclonales de uso habitual son obinutuzumab (Gazyva), rituximab (Rituxan) y rituximab hialuronidasa humana (Rituxan Hycela), un producto de rituximab que se administra debajo de la piel.

Los pacientes que busquen información sobre anticuerpos monoclonales deben consultar la hoja informativa Inmunoterapia y otros tratamientos dirigidos en el sitio web de la Fundación (lymphoma.org/publications).

Algunos anticuerpos monoclonales, tales como obinutuzumab (Gazyva) o rituximab (Rituxan), también pueden usarse como terapia de mantenimiento para prolongar la remisión en pacientes sin signos de linfoma luego del tratamiento inicial. Los pacientes que busquen información sobre la terapia de mantenimiento deben consultar la hoja informativa Comprender el linfoma y la terapia de mantenimiento en el sitio web de la Fundación (lymphoma.org/ publications).

LF Recidivante y Resistente

Por lo general, el LF responde muy bien a los tratamientos de primera línea y muchos pacientes experimentan una remisión duradera durante mucho tiempo. Sin embargo, con frecuencia la enfermedad es recidivante o se hace resistente (ya no responde al tratamiento actual). En este caso, los tratamientos adicionales (tratamientos de segunda y tercera línea administrados cuando el tratamiento de primera línea o inicial no funciona o deja de funcionar) suelen ser exitosos en el logro de otra remisión.

En los pacientes con LF recidivante o resistente pueden utilizarse los mismos tratamientos indicados anteriormente como de primera línea, dependiendo de la cantidad y el tipo de tratamientos anteriores, la duración de la remisión previa, la edad, el estado de salud y las preferencias del paciente. Con los nuevos regímenes terapéuticos, muchos pacientes pueden lograr remisiones después de los tratamientos de segunda o tercera línea. Si bien se pueden observar remisiones en el intervalo de un año o más con algunos tratamientos, pueden ser más cortas con cada ronda de terapia. Las opciones de tratamiento habituales de segunda línea o línea posterior para el LF recidivante o resistente son:

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Quimioinmunoterapia
  • Bendamustina (Treanda) ± rituximab (Rituxan) o obinutuzumab (Gazyva), si no se utiliza como tratamiento de primera línea.
  • R-CHOP (rituximab [Rituxan], ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).
  • R-CVP (rituximab [Rituxan], ciclofosfamida, vincristina y prednisona).
• Inmunoterapia
  • Anticuerpos monoclonales
    • Rituximab (Rituxan, administrado mediante inyección)
    • Rituximab y hialuronidasa humana (Rituxan Hycela)
    • Obinutuzumab (Gazyva)
  • Los anticuerpos biespecíficos (anticuerpos que reconocen dos antígenos diferentes, que pueden estar en la misma célula [célula cancerosa] o en dos células diferentes [una célula cancerosa y otra célula inmunitaria sana]).
    • El mosunetuzumab (Lunsumio) y el epcoritamab (Epkinly) están aprobados para el tratamiento de pacientes adultos con LF recidivante o resistente después de dos o más líneas de tratamiento sistémico (tratamiento administrado en todo el organismo). Estos fármacos con inductores de linfocitos T y actúan al unirse a CD20 en la superficie de los linfocitos B cancerosos y a CD3 en linfocitos T sanos. Para obtener más información sobre los anticuerpos biespecíficos, consulte la hoja informativa Anticuerpos biespecíficos en el sitio web de la Fundación (visite lymphoma.org/ publications).
  • Conjugados anticuerpo-fármaco (un fármaco de quimioterapia unido a un anticuerpo monoclonal) como Loncastuximab tesirina (Zynlonta).
  • Fármacos inmunomoduladores (fármacos que trabajan sobre el sistema inmunitario directamente al regular [activar o reducir] la actividad de proteínas específicas).
    • Lenalidomida (Revlimid) ± rituximab (Rituxan)
  • La terapia de linfocitos T con receptor de antígeno quimérico (CAR) es un tipo especial de inmunoterapia que utiliza las propias células inmunitarias del paciente para tratar el cáncer. Las terapias de linfocitos T-CAR más frecuentes son axicabtagene ciloleucel (Yescarta), lisocabtagene maraleucel (Breyanzi) y tisagenlecleucel (Kymriah). Para obtener más información sobre la terapia con linfocitos T-CAR, consulte la publicación Comprender la terapia celular en el sitio web de la Fundación (visite lymphoma.org/ publications).

Otras opciones terapéuticas para el LF recidivante o resistente son:

La radioterapia puede ser eficaz en algunos pacientes con LF recidivante/resistente que evidencian la enfermedad localizada. A menudo, dosis muy bajas de radiación pueden ser bastante beneficiosas.

Trasplante de células madre (el paciente recibe quimioterapia o radioterapia en dosis altas para eliminar las células hematopoyéticas o las células madre y después recibe células madre sanas para restablecer el sistema inmunitario y la capacidad de la médula ósea para fabricar nuevas células sanguíneas).

Para más información sobre trasplantes, consulte la guía Comprender la terapia celular en el sitio web de la Fundación (visite lymphoma. org/publications).

Actualmente se están probando en estudios clínicos muchos tratamientos (también denominados medicamentos en investigación) para pacientes con LF sin tratar o de diagnóstico reciente y con LF recidivante o resistente. Los resultados de estos estudios clínicos pueden mejorar o cambiar el tratamiento de referencia actual (el tratamiento adecuado que es ampliamente utilizado por los profesionales de la salud y aceptado por los expertos médicos). En la Tabla 1 (a continuación) se indican algunos de estos medicamentos en investigación a los que se puede acceder a través de un estudio clínico.

Tabla 1. Fármacos Seleccionados en Investigación para el Linfoma Folicular No Tratado Previamente o el Linfoma Folicular Recidivante o Resistente

Agente(s) (medicamento)	Clase (tipo de tratamiento)	Tipo de linfoma
Abexinostat (PCI-24781)	Terapia dirigida; inhibidor de HDAC	LF R/R
Acalabrutinib (Calquence)	Terapia dirigida; inhibidor de BTK	LF y LF R/R
AZD0486 (TNB-486)	Anticuerpo monoclonal biespecífico; anti-CD19	LF R/R
AZD5492	Anticuerpo monoclonal triespecífico; anti-CD20	LF R/R
CB-010	Linfocito T-CAR alógeno; anti-CD19	LF R/R
CTX112	Linfocito T-CAR alógeno; anti-CD19	LF R/R
EO2463	Inmunoterapia; vacuna	LF y LF R/R
GLPG5101 (19CP02)	Linfocito T-CAR autólogo; anti-CD19	LF R/R
Glofitamab (RO7082859)	Anticuerpo monoclonal biespecífico; anti-CD20	LF y LF R/R
Golcadomida (CC-99282)	Terapia inmunomoduladora; modulador de ligasa cereblon E3	LF
Magrolimab	Anticuerpo monoclonal; anti-CD47	LF R/R
Nivolumab (Opdivo)	Inhibidor del punto de control inmunitario; receptor anti-PD-1	LF R/R
Odronextamab (REGN1979)	Anticuerpo monoclonal biespecífico; anti-CD20	LF y LF R/R
Pembrolizumab (Keytruda)	Inhibidor del punto de control inmunitario; receptor anti-PD-1	LF R/R
Polatuzumab vedotin (Polivy)	Conjugado anticuerpo-fármaco; anti-CD79b	LF y LF R/R
Retifanlimab (Zynyz)	Inhibidor del punto de control inmunitario; receptor anti-PD-1	LF
Tafasitamab (Monjuvi)	Anticuerpo monoclonal; anti-CD19	LF R/R
Utomilumab	Anticuerpo monoclonal; agonista de CD137	LF R/R
Valemetostat	Terapia dirigida; inhibidor de EZH	LF R/R
Venetoclax (Venclexta)	Terapia dirigida; inhibidor de BCL-2	LF y LF R/R

Es importante recordar que la investigación científica está en constante evolución. Las opciones de tratamiento pueden cambiar a medida que se descubren nuevos tratamientos y se mejoran los actuales. Por lo tanto, es importante que los pacientes consulten a su médico o a la Fundación para conocer las novedades del tratamiento que puedan haber aparecido recientemente. También es muy importante que los pacientes consulten a un especialista para aclarar cualquier duda.

¿Cómo Abogar a Sí Mismo?

Promoverse a sí mismo y ser un participante activo en las decisiones de atención médica puede ser una experiencia positiva. Puede ayudar a los pacientes a recuperar la sensación de control que pueden haber perdido tras el diagnóstico de linfoma asegurándose de que reciben la mejor asistencia. Los pacientes y cuidadores deben recordar que son aliados en su plan de tratamiento.

• No tenga miedo de hacer preguntas a los médicos o enfermeros sobre su atención. Un paciente educado que haga preguntas no es “ser un reto para su médico” (ni es “un paciente difícil”).
• Obtenga más información sobre el linfoma solicitándole información a su médico y visitando sitios de redes confiables, como el de la Fundación en www.lymphoma.org.
• Aproveche la asesoría, los grupos de apoyo, la consejería nutricional, las clases de acondicionamiento físico, las artes expresivas y otros servicios que se ofrecen en el consultorio médico, centro oncológico u hospital.
• Considere la posibilidad de unirse a la Red de Apoyo para Linfomas de la Fundación, un programa nacional de apoyo entre pares que relaciona a pacientes y cuidadores con personas que han tenido experiencias similares. Para obtener información sobre el programa, llame al (800) 500-9976 o envíe un correo electrónico a [email protected].
• Por último, es importante que los pacientes no tengan miedo de hablar con el equipo de atención médica sobre cuestiones no médicas como el transporte, las finanzas, los seguros, el tratamiento o tomarse tiempo libre y el cuidado de niños. Hay enfermeros, asistentes sociales y auxiliares médicos que pueden proporcionar apoyo y recursos para ayudar.

Los estudios clínicos son esenciales para identificar medicamentos eficaces y determinar las dosis óptimas para el tratamiento de pacientes con linfoma. Los estudios clínicos no son un “último recurso” para los pacientes. Todos los medicamentos disponibles en la actualidad han tenido que ser probados en estudios clínicos antes de que fueran aprobados para uso general, así como todos los tratamientos nuevos y emergentes. Hay cuatro tipos o fases principales de estudios clínicos. La fase se basa en el objetivo del estudio y en la cantidad de participantes.

Los pacientes interesados en participar en un estudio clínico deben leer la hoja informativa Comprender los estudios clínicos en el sitio web de la Fundación (visite lymphoma.org/ publications), y el Formulario de solicitud de estudios clínicos en lymphoma.org, hablar con su médico o comunicarse con la Línea de ayuda de la Fundación para realizar la búsqueda individualizada de un estudio clínico al (800) 500-9976 o por correo electrónico a [email protected].

Sobrevivencia

Como sobreviviente de cáncer, es importante que ponga en práctica el autocuidado con frecuencia para restablecer su bienestar físico y emocional. Adoptar rutinas de autocuidado le ayudará a recargar energía y mantenerse sano. Hable con su equipo médico sobre la elaboración de un plan de bienestar que le ayude a mantenerse física y emocionalmente sano y a mejorar su estado de ánimo. Considere las siguientes sugerencias:

• Esté atento a su salud. Preséntese a todas sus citas médicas y tome los medicamentos según lo prescrito.
• Ejercicio. Manténgase activo con periodos cortos de ejercicio diario (camine, trote o monte en bicicleta durante 30 minutos). Si no es posible, suba las escaleras en lugar de tomar el ascensor o estacione más lejos de lo habitual.
• Coma bien. Incluya frutas y verduras en sus comidas y mantenga una alimentación equilibrada.
• Reduzca los factores de riesgo. Deje de fumar y reduzca el consumo de alcohol.
• Duerma. Intente dormir 7 horas por la noche o hacer siestas cuando sea necesario.
• Descanse. La meditación, la respiración profunda y los estiramientos pueden ayudarle a relajarse y reducir el estrés.
• Escriba. Llevar un diario de pensamientos y sentimientos puede ayudarle a desprenderse de preocupaciones y miedos.

Consulte la hoja informativa de la Serie Sobrevivenciadela Fundación en el sitio web de la Fundación, lymphoma.org/publication, para obtener más información.

Cuidadores

Hay muchas maneras de ayudar a un ser querido con linfoma, como se indica a continuación:

• Esté presente. Lo más importante que puede hacer un cuidador acompañante es “estar.”
• Esté preparado. Hable con el equipo de atención médica para saber cuáles deben ser las expectativas a lo largo del tratamiento, cómo manejar los síntomas y cuándo pedir ayuda.
• Escuche. Cada persona pide ayuda de maneras diferentes, de manera verbal (con palabras) y no verbal, y algunas pueden necesitar más consuelo, mientras que otras están más orientadas a la acción.
• Evite actuar como “animador”. No ignore los sentimientos negativos de su ser querido (como tristeza, ira o preocupación).
• Organice la ayuda. Precipitarse a ayudar de pronto tras el diagnóstico puede dificultar el manejo de la situación y crear una tensión improductiva.
• Configure el acceso remoto con la computadora y/o el teléfono. Esto es útil para la comunicación periódica con su ser querido.
• Ofrezca llevarlo. Esto es importante para las personas con movilidad reducida o recursos limitados.
• Tome notas. Si acude a citas, escriba el plan del médico, los medicamentos, los posibles efectos secundarios y otra información relevante.

Se recomienda a los pacientes y a sus cuidadores que conserven copias de todas las historias clínicas. Esto incluye los resultados de las pruebas, así como información sobre los tipos, cantidades y duración de todos los tratamientos recibidos. Las historias clínicas son importantes para hacer un seguimiento de los efectos secundarios del tratamiento o de las posibles recidivas de la enfermedad.

Consulte la hoja informativa de Cuidadores en el sitio web de la Fundación en lymphoma.org/publication para obtener más información.

• ¿Cuál es mi diagnóstico exacto? ¿Qué subtipo de linfoma tengo? ¿Puedo obtener una copia del informe del patólogo?
• ¿Cuál es el estadio de mi enfermedad? ¿En qué zona del cuerpo se localiza específicamente?
• ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento? ¿Qué me recomienda y por qué? ¿Elegir un tratamiento me impediría recibir un tipo diferente de tratamiento en un momento posterior? ¿Cómo se administran los diferentes tratamientos?
• ¿Necesito más de un tipo de tratamiento?
• ¿Cuál es el objetivo del tratamiento? ¿Cuáles son los beneficios esperados de cada tipo de tratamiento?
• ¿Es adecuado el análisis de ERM para mi tipo de linfoma?
• ¿Cómo sabremos si la terapia está funcionando? ¿Qué pruebas necesitaré para determinar si el tratamiento está funcionando y con qué frecuencia tendré que hacerme pruebas?
• ¿Cuánto dura el tratamiento?
• ¿Qué probabilidades hay de que el tratamiento tenga éxito?
• ¿Qué es un estudio clínico? ¿Hay estudios clínicos disponibles que estén estudiando nuevos tratamientos para mi tipo de linfoma? ¿Un estudio clínico sería adecuado para mí? ¿Cómo me beneficiaría? ¿Hay alguna desventaja por participar en un estudio clínico?
• ¿Con quién debo hablar en relación con cualquier pregunta que pueda tener sobre la asistencia financiera y la cobertura de seguro? ¿Cuánto costará el tratamiento? ¿Cuáles serán los gastos que deberé pagar de mi bolsillo?
• ¿Podré trabajar durante el tratamiento? ¿Podré conducir o tomar transporte público durante el tratamiento?
• ¿Debo ocuparme de otros problemas médicos o dentales antes de iniciar el tratamiento?